Otyłość a niepłodność – jak nadmierna masa ciała wpływa na szansę na dziecko

Otyłość i niepłodność – dwie powszechne, ale niejednoznacznie powiązane choroby

Otyłość jest obecnie jedną z najczęstszych chorób przewlekłych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2022 roku występowała u około 16 procent dorosłych, czyli u ponad 890 milionów osób na świecie. Oznacza to, że z otyłością żył mniej więcej co szósty dorosły, natomiast nadwagę miało aż 43 procent dorosłej populacji. W Polsce, według danych OECD, otyłość deklaruje około 19 procent dorosłych, a więc niemal co piąta osoba. Rzeczywisty odsetek może być wyższy, ponieważ dane te opierają się na samodzielnie podawanych informacjach o masie ciała i wzroście.

Również zaburzenia płodności nie są problemem marginalnym. WHO szacuje, że niepłodności w pewnym okresie życia doświadcza około 17,5 procent dorosłych, czyli mniej więcej jedna na sześć osób. Medycznie o niepłodności mówimy wtedy, gdy mimo regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji przez co najmniej 12 miesięcy nie dochodzi do ciąży. Jej przyczyna może leżeć po stronie kobiety, mężczyzny albo jednocześnie obojga partnerów. W części przypadków, mimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki, przyczyny nie udaje się jednoznacznie ustalić.

Otyłość i niepłodność są zatem częstymi chorobami, które niejednokrotnie współwystępują. Nie oznacza to jednak, że nadmierna masa ciała jest jedyną przyczyną trudności z uzyskaniem ciąży. 

- Otyłość należy traktować jako jeden z modyfikowalnych czynników mogących obniżać płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn. U kobiet może ona wpływać między innymi na gospodarkę insulinową, wydzielanie hormonów płciowych, dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, owulację oraz warunki potrzebne do zagnieżdżenia zarodka. 

Ocena masy ciała powinna być więc elementem kompleksowej diagnostyki, a nie powodem do jej odkładania ani obarczania pacjentki odpowiedzialnością za niepłodność.

 Ile kalorii naprawdę ma śmieciowe jedzenie? Kebab, hot dog i cheeseburger pod lupą dietetyka

Nadmiar skóry po odchudzaniu — czego się spodziewać i jakie są opcje

Książki o otyłości, które warto znać – 3 propozycje na Dzień Miłośników Książek

Szkodliwe mity dotyczące odchudzania – dlaczego mogą zaszkodzić Twojemu zdrowiu?

Fenotypy otyłości. Dlaczego ta sama dieta nie działa u każdego? Prof. Karolina Kędzierska-Kapuza wyjaśnia

Ciągle masz ochotę na słodycze? To nie zawsze głód. Dietetyk wyjaśnia, skąd bierze się apetyt na słodkie

Zacznij leczyć otyłość dziś — bez kolejki, bez czekania

Przejdź do serwisu

Wpływ tkanki tłuszczowej na gospodarkę hormonalną i płodność kobiety

Tkanka tłuszczowa nie jest wyłącznie magazynem energii, lecz aktywnym narządem wydzielania wewnętrznego. Produkuje między innymi leptynę, adiponektynę oraz liczne cytokiny i inne substancje wpływające na metabolizm, stan zapalny oraz funkcjonowanie układu rozrodczego. 

- Sygnały pochodzące z tkanki tłuszczowej docierają do podwzgórza, przysadki i jajników, uczestnicząc w regulacji osi odpowiedzialnej za cykl miesiączkowy. Zarówno niedobór, jak i nadmiar tkanki tłuszczowej mogą zaburzać tę komunikację. Przy otyłości szczególne znaczenie mają insulinooporność, hiperinsulinemia, zaburzone działanie leptyny oraz przewlekły stan zapalny o niewielkim nasileniu.

Tkanka tłuszczowa uczestniczy również w wytwarzaniu estrogenów, ponieważ zawiera aromatazę – enzym przekształcający androgeny w estrogeny. Dzięki temu androstendion może być przekształcany w estron, a testosteron w estradiol. 

- Im większa ilość tkanki tłuszczowej, tym większy może być udział tej obwodowej produkcji estrogenów. Nie oznacza to jednak, że każda kobieta z otyłością ma po prostu zbyt wysokie stężenie wszystkich estrogenów. Znaczenie mają również wiek, czynność jajników, faza cyklu, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej oraz stężenie białka SHBG wiążącego hormony płciowe.

Przy otyłości dochodzi więc nie tyle do prostego niedoboru lub nadmiaru jednego hormonu, ile do zaburzenia całej równowagi hormonalnej.  

- Stała obwodowa produkcja estrogenów może zmieniać sygnały zwrotne docierające do podwzgórza i przysadki oraz wpływać na wydzielanie FSH i LH. Jednocześnie hiperinsulinemia zmniejsza w wątrobie produkcję SHBG, przez co zwiększa się ilość biologicznie aktywnych hormonów płciowych. Zaburzenia te mogą utrudniać dojrzewanie pęcherzyka dominującego, wystąpienie owulacji oraz prawidłowe przygotowanie endometrium do implantacji. 

Dlatego nadmiar tkanki tłuszczowej może obniżać płodność również u części kobiet, które nadal miesiączkują regularnie.

Znaczenie tkanki tłuszczowej w rozwoju PCOS/PMOS

PCOS/PMOS nie ma jednej przyczyny. 

- Zespół ten jest wynikiem współdziałania predyspozycji genetycznej, zaburzeń czynności jajnika, nieprawidłowej regulacji osi podwzgórze–przysadka–jajnik oraz czynników metabolicznych. Otyłość nie jest konieczna do rozwoju zespołu, ponieważ PCOS/PMOS występuje również u kobiet szczupłych. Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, może jednak ujawnić istniejącą predyspozycję albo wyraźnie nasilić objawy choroby. Sprzyja insulinooporności, przewlekłej hiperinsulinemii, zmniejszeniu stężenia adiponektyny oraz zaburzeniom działania leptyny. Towarzyszący otyłości przewlekły stan zapalny o niewielkim nasileniu może dodatkowo pogarszać czynność jajników. 

Z kolei nadmiar androgenów ułatwia odkładanie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha i może pogłębiać insulinooporność. 

- Powstaje więc błędne koło, w którym tkanka tłuszczowa, hiperinsulinemia i hiperandrogenizm wzajemnie wzmacniają swoje działanie. Jajnik jest narządem wrażliwym na insulinę, a receptory insulinowe znajdują się między innymi w komórkach osłonki pęcherzyka, komórkach ziarnistych oraz zrębie jajnika. W warunkach fizjologicznych insulina wspomaga wzrost pęcherzyka, wykorzystanie glukozy i produkcję hormonów płciowych, współdziałając z FSH i LH. Przy insulinooporności mięśnie, wątroba i tkanka tłuszczowa słabiej reagują na insulinę, dlatego trzustka zwiększa jej wydzielanie. 

Paradoksalnie jajnik nie musi być w takim samym stopniu oporny na insulinę jak pozostałe tkanki. Szlaki odpowiedzialne za produkcję hormonów steroidowych mogą zachowywać wrażliwość na jej działanie, mimo że ogólnoustrojowy efekt metaboliczny insuliny jest osłabiony. 

- Wysokie stężenie insuliny wzmacnia wówczas odpowiedź komórek osłonki na LH. Prowadzi to do zwiększenia aktywności enzymów uczestniczących w syntezie androgenów oraz nasilenia produkcji testosteronu i androstendionu. Hiperinsulinemia jednocześnie ogranicza w wątrobie wytwarzanie SHBG, przez co wzrasta ilość biologicznie aktywnych, wolnych androgenów. Nadmiar insuliny i androgenów zaburza środowisko hormonalne, w którym powinien dojrzewać pęcherzyk jajnikowy. W jajniku rozpoczyna wzrost wiele drobnych pęcherzyków, lecz wybór jednego pęcherzyka dominującego staje się utrudniony. 

Nadmierna stymulacja receptorów insulinowych może zmieniać odpowiedź komórek ziarnistych na FSH, steroidogenezę oraz przebieg ich dojrzewania. Jednocześnie hiperandrogenizm sprzyja zatrzymaniu rozwoju pęcherzyków na etapie małych pęcherzyków antralnych. 

- Nie dochodzi wtedy do prawidłowego wzrostu stężenia estradiolu wytwarzanego przez pęcherzyk dominujący ani do przedowulacyjnego wyrzutu LH. Skutkiem są rzadkie owulacje lub ich całkowity brak, nieregularne miesiączki i trudności z zajściem w ciążę. Brak owulacji oznacza również brak prawidłowo funkcjonującego ciałka żółtego i odpowiedniej produkcji progesteronu w drugiej fazie cyklu. 

Poprawa insulinowrażliwości może przerwać część tego mechanizmu i przywrócić owulację, jednak nie u każdej pacjentki, ponieważ znaczenie mają również indywidualne predyspozycje hormonalne i genetyczne.

Czy redukcja masy ciała samodzielnie przywraca płodność bez dodatkowego leczenia? 

W praktyce medycznej zdarzają się pacjentki, u których redukcja masy ciała prowadzi do uregulowania cykli, powrotu owulacji i uzyskania ciąży bez dodatkowego leczenia. Dotyczy to szczególnie kobiet z otyłością, insulinoopornością i zaburzeniami owulacji, między innymi w przebiegu PCOS/PMOS. 

- Nie można jednak wskazać jednej liczby kilogramów, która u każdej pacjentki przywróci płodność. Bardziej miarodajny jest procent początkowej masy ciała niż sama liczba utraconych kilogramów. Taki efekt jest możliwy, ale nie stanowi gwarancji powrotu owulacji ani uzyskania ciąży.

Za pierwszy realny cel przyjmuje się zwykle redukcję wynoszącą około 5–10 procent początkowej masy ciała. 

- Dla kobiety ważącej 100 kilogramów oznacza to 5–10 kilogramów, a dla ważącej 80 kilogramów – 4–8 kilogramów. Nawet taki umiarkowany spadek może poprawić wrażliwość na insulinę, zmniejszyć hiperinsulinemię oraz zwiększyć częstość owulacji. Korzyści mogą pojawić się jeszcze przed osiągnięciem prawidłowego BMI. Nie oznacza to jednak, że każda pacjentka musi schudnąć o dokładnie tyle samo, aby zauważyć poprawę.

Trzeba jednocześnie pamiętać, że redukcja masy ciała jest zwykle procesem powolnym, natomiast w leczeniu niepłodności czas ma ogromne znaczenie. Wiek kobiety pozostaje jednym z najważniejszych czynników wpływających na liczbę i jakość komórek jajowych, szczególnie po 35. roku życia. Z tego powodu nie powinno się odkładać diagnostyki na wiele miesięcy wyłącznie po to, aby najpierw osiągnąć określoną masę ciała. 

- Leczenie otyłości powinno być prowadzone równolegle z oceną owulacji, rezerwy jajnikowej, drożności jajowodów oraz parametrów nasienia partnera. Pozwala to poprawiać stan metaboliczny pacjentki bez niepotrzebnej utraty cennego czasu reprodukcyjnego.

Redukcji masy ciała a realne zwiększa szanse na ciążę u pacjentek z otyłością

Za klinicznie istotny cel uznaje się najczęściej redukcję wynoszącą 5–10 procent wyjściowej masy ciała. Już taki spadek może poprawić insulinowrażliwość, zmniejszyć hiperinsulinemię oraz zwiększyć częstość owulacji, szczególnie u kobiet z otyłością i PCOS/PMOS. 

- Korzyści mogą pojawić się jeszcze przed osiągnięciem prawidłowego BMI, dlatego nie należy uzależniać rozpoczęcia leczenia wyłącznie od uzyskania określonej masy ciała. Nie istnieje jednak wartość progowa, która u każdej pacjentki gwarantowałaby powrót owulacji lub ciążę. Indywidualna odpowiedź zależy między innymi od wieku, rezerwy jajnikowej i przyczyny niepłodności.

Przywoływana często zależność mówiąca o około 4–5 procentach wyższej płodności na każdy punkt BMI pochodzi z prospektywnego badania obejmującego 3029 par z niepłodnością. Uczestniczące w nim kobiety miały owulację i co najmniej jeden drożny jajowód, natomiast parametry nasienia partnerów były prawidłowe. Wykazano, że powyżej BMI 29 każdy kolejny punkt BMI wiązał się z około 4 procent niższą częstością uzyskania spontanicznej, zdrowej ciąży. Matematycznie można powiedzieć, że obniżenie BMI o jeden punkt odpowiadałoby w tym modelu mniej więcej 4–5 procent wyższej względnej szansie na ciążę.

Trzeba jednak podkreślić, że była to zależność obserwacyjna, a nie wynik badania oceniającego skutki celowej redukcji masy ciała. Nie można zatem obiecywać pacjentce, że utrata jednego punktu BMI automatycznie zwiększy jej płodność dokładnie o 4–5 procent. Badania pokazują poprawę częstości owulacji i większą liczbę spontanicznych ciąż, ale nie potwierdzają jednoznacznie, że odraczanie leczenia do czasu schudnięcia zwiększa odsetek żywych urodzeń po zapłodnieniu pozaustrojowym. Szczególnie u kobiet po 35. roku życia potencjalne korzyści z redukcji masy ciała trzeba zestawić z naturalnym spadkiem rezerwy jajnikowej i jakości komórek jajowych. 

- Najrozsądniejsze jest więc równoległe prowadzenie leczenia otyłości, diagnostyki obojga partnerów i odpowiedniego leczenia przyczyny niepłodności.

Kiedy kobieta z otyłością powinna rozpocząć diagnostykę niepłodności?

Jeżeli mimo regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji nie dochodzi do ciąży, diagnostykę niepłodności należy rozpocząć niezależnie od masy ciała obojga partnerów.

- U kobiet poniżej 35. roku życia jest ona standardowo zalecana po 12 miesiącach nieskutecznych starań. Po ukończeniu 35. roku życia czas ten skraca się do 6 miesięcy, ponieważ płodność kobiety coraz szybciej zmniejsza się wraz z wiekiem. U kobiet po 40. roku życia uzasadniona jest praktycznie natychmiastowa konsultacja ze specjalistą. Nie powinno się przedłużać okresu samodzielnych starań wyłącznie po to, aby najpierw zredukować masę ciała.

Nie należy czekać pełnych 6 lub 12 miesięcy, jeżeli występują nieregularne miesiączki, bardzo długie cykle albo całkowity brak miesiączki. Objawy te mogą świadczyć o rzadkich owulacjach lub ich braku i są wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki od razu. Wcześniejszej konsultacji wymagają również między innymi podejrzenie endometriozy, przebyte operacje w obrębie miednicy, choroby jajowodów, podejrzenie obniżonej rezerwy jajnikowej albo nieprawidłowości dotyczące nasienia partnera. 

- Szczególnie często współwystępują otyłość, zaburzenia miesiączkowania i PCOS/PMOS. W takiej sytuacji samo oczekiwanie na zmniejszenie masy ciała może prowadzić do niepotrzebnej utraty czasu. 

Otyłość jest chorobą przewlekłą wpływającą na zdrowie prokreacyjne i bezpieczeństwo przyszłej ciąży, dlatego uzasadnia wczesną konsultację przedkoncepcyjną oraz ocenę stanu metabolicznego, miesiączkowania i owulacji. Nie oznacza to jednak, że każda kobieta z otyłością jest niepłodna ani że przyczyna trudności zawsze leży po jej stronie. 

- Od początku należy równolegle oceniać oboje partnerów, ponieważ nadmierna masa ciała kobiety nie wyklucza istnienia innych przyczyn niepłodności. Redukcję masy ciała trzeba prowadzić jednocześnie z diagnostyką, a w razie potrzeby także z celowanym leczeniem rozpoznanych zaburzeń. Nie trzeba czekać na osiągnięcie prawidłowego BMI, aby rozpocząć odpowiednie postępowanie.

Jak otyłość wpływa na wybór i bezpieczeństwo leczenia niepłodności?

Dobór metody leczenia niepłodności zawsze powinien być indywidualny i oparty na wynikach diagnostyki obojga partnerów. 

- Uwzględnia się między innymi przyczynę niepłodności, wiek kobiety, rezerwę jajnikową, przebieg owulacji, drożność jajowodów oraz parametry nasienia. Znaczenie mają również BMI, choroby współistniejące i ogólny stan metaboliczny pacjentki. 

Otyłość może utrudniać leczenie, ale sama w sobie nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do stymulacji owulacji ani zapłodnienia pozaustrojowego. Nie powinno się więc automatycznie odmawiać terapii wyłącznie na podstawie przekroczenia określonej wartości BMI.

Przy wysokim BMI odpowiedź jajników na leki może być słabsza lub mniej przewidywalna, a uzyskanie odpowiedniej reakcji niekiedy wymaga zastosowania większych dawek gonadotropin. 

- Trudniejsze mogą być również monitorowanie ultrasonograficzne, punkcja jajników i bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia. Otyłość może ponadto zmniejszać prawdopodobieństwo powodzenia leczenia oraz zwiększać ryzyko powikłań przyszłej ciąży, między innymi cukrzycy ciążowej, nadciśnienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie istnieje jeden uniwersalny próg BMI, powyżej którego leczenie byłoby medycznie niemożliwe

Każda metoda leczenia wiąże się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych, dlatego jej korzyści, ograniczenia i ryzyko powinny zostać szczegółowo omówione z pacjentką. W ocenie trzeba uwzględnić również ryzyko związane z odroczeniem terapii, ponieważ wraz z wiekiem zmniejszają się rezerwa jajnikowa i jakość komórek jajowych. Pacjentka powinna znać dostępne możliwości, ich przewidywaną skuteczność, możliwe działania niepożądane oraz alternatywne sposoby postępowania.

- Dopiero indywidualny bilans korzyści i ryzyka, uwzględniający także jej potrzeby i preferencje, pozwala podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia. Leczenie otyłości i przygotowanie do ciąży mogą być przy tym prowadzone równolegle z odpowiednio dobranym leczeniem niepłodności.

Zarówno otyłość, jak i niepłodność są powszechnymi chorobami, które dotykają milionów ludzi na całym świecie. Często występują jednocześnie i mogą wzajemnie nasilać swoje konsekwencje zdrowotne. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z otyłością będzie miała problemy z płodnością ani że redukcja masy ciała automatycznie doprowadzi do ciąży.

Przyczyny niepłodności są złożone i mogą dotyczyć kobiety, mężczyzny albo obojga partnerów. Dlatego konieczne jest spojrzenie na pacjentów bez uprzedzeń, obwiniania i nadmiernego upraszczania problemu.

Nigdy wcześniej w historii medycyny nie dysponowaliśmy jednak tak licznymi i skutecznymi narzędziami pozwalającymi leczyć obie te choroby. Mamy coraz dokładniejszą diagnostykę hormonalną, metaboliczną i genetyczną, skuteczne metody leczenia zaburzeń owulacji oraz zaawansowane techniki wspomaganego rozrodu. Jednocześnie leczenie otyłości nie ogranicza się już wyłącznie do zalecenia diety i zwiększenia aktywności fizycznej. Możemy korzystać z profesjonalnego wsparcia dietetycznego i psychologicznego, nowoczesnej farmakoterapii, a w odpowiednich przypadkach również z leczenia bariatrycznego. Dzięki temu postępowanie można dobierać indywidualnie do przyczyn problemu, wieku, stanu zdrowia i planów prokreacyjnych pacjentów. 

- Najważniejsze jest, aby nie odkładać diagnostyki niepłodności do czasu uzyskania określonej masy ciała. Leczenie otyłości, przygotowanie do ciąży oraz diagnostyka obojga partnerów powinny być prowadzone równolegle. Pozwala to poprawiać zdrowie metaboliczne i bezpieczeństwo przyszłej ciąży bez utraty cennego czasu reprodukcyjnego. Droga do rodzicielstwa nie zawsze jest krótka ani prosta, ale współczesna medycyna daje dziś znacznie więcej możliwości niż kiedykolwiek wcześniej. I właśnie to powinno być dla pacjentów źródłem realnej nadziei.