Glejak wielopostaciowy mózgu. Rozpoznanie i terapia

Czym jest glejak wielopostaciowy?

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stanowią grupę guzów litych, które zlokalizowane są w mózgu lub/i w rdzeniu kręgowym. Ze względu na konieczność przekroczenia bariery krew-mózg przez stosowane leki, stanowią istotny problem terapeutyczny. Jednym z najbardziej złośliwych i jednocześnie wiążącym się z krótkim czasem przeżycia chorych jest glejak wielopostaciowy (GBM – glioblastoma multiforme).

Glejak wielopostaciowy rozwija się z niskozróżnicowancych komórek. Zwykle diagnozowany jest u osób między 40 a 50 rokiem życia, a zauważa się tendencję coraz częstszego diagnozowania glejaków mózgu u dzieci. Ponadto glejak stanowi najczęściej występującą postać nowotworu tkanki glejowej u ludzi i jest to nowotwór wysoce inwazyjny, atypowy, z towarzyszącą martwicą w obszarze guza. [1] Trudno jest jednoznacznie określić przyczynę powstawania nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, jednak należy mieć świadomość, iż są to zarówno czynniki środowiskowe jak i genetyczne. Do szkodliwych czynników środowiskowych zaliczyć można czynniki chemiczne – np. pestycydy, herbicydy, węglowodory aromatyczne, chlorek poliwinylu, dym tytoniowy czy substancje petrochemiczne oraz czynniki fizyczne – np. promieniowanie jonizujące, pole elektromagnetyczne. Zwraca się uwagę także na urazy mózgu w okresie okołoporodowym i dzieciństwie oraz zakażenie wirusem Espsteina-Barr’a. Dziedziczne choroby takie jak neurofibromatoza typu I i II, choroba Hippel-Lindaua, zespół Turcota czy Li-Fraumeni także mają związek z predyspozycją do zachorowania. [2,3]

Objawy kliniczne to tzw „triada objawowa” - ból głowy, wymioty i zaburzenia świadomości, a związane są ze wzrostem ciśnienia środczaszkowego. Ponadto chorych mogą pojawić się  inne objawy zależne często od lokalizacji guza, tj zaburzenia wzroku, słuchu, mowy, równowagi, zaburzenia czucia, czy padaczka, a nawet niedowład. [4]

Komórki macierzyste. Jaka jest ich rola w organizmie

Nowotwory złośliwe zabijają polskie kobiety. Które są najbardziej niebezpieczne?

Mięśniaki macicy. Zwykle nie dają żadnych objawów

Dieta onkologiczna. Co jeść i pić, gdy organizm walczy z nowotworem?

Metotreksat - działanie i wskazania do stosowania

Ból jąder - przyczyny i leczenie

Glejak – jakie wykonać badania?

Podstawową metodę obrazowania, tak zwane badanie z wyboru u osób z objawami które mogą sugerować zmiany śródczaszkowe, stanowi rezonans magnetyczny. W badaniu tym wykorzystuje się kontrast paramagnetyczny, który warunkuje, że zmiany złośliwe pojawiają się jako wzmocnione strefy. W przypadku braku możliwości wykonania badania rezonansu magnetycznego alternatywą okazuje się być tomografia komputerowa, która dokładniej prezentuje zwapnienia oraz struktury kości. Aby określić stopień zaawansowania nowotworu wykonuje się pozytonową tomografię emisyjną (PET). Z kolei do oceny unaczynienia nowotworu wykonuje się angiografię. Pozwala ona zaplanować leczenie chirurgiczne i ewentualne zamknięcie naczyń nowotworu. Metodą pozwalającą na ocenę rozprzestrzeniania się cząsteczek wody w obszarze guza nazywamy badaniem dyfuzyjnym. Służy ono do oceny stopnia złośliwości glejaków. [5,6]

Kolejnym wykonywanym badaniem stanowiącym podstawę diagnostyki jest badanie histopatologiczne. Materiał do badania należy pobrać z kilku różnych regionów guza, ze względu na jego budowę heterogenną. Jednakże bardzo często położenie nowotworu z towarzyszącym złym stanem chorego nie pozwalają na wykonanie biopsji guza i rozpoznanie uzyskuje się na podstawie obrazu radiologicznego. [4,8]

Glejak – leczenie

Pierwszoplanowym celem leczenia chorych jest wydłużenie czasu życia i gwarancja możliwie najlepszej jakości życia (leczenie paliatywne). Leczenie zwykle polega na zastosowaniu w tym samym czasie środków zachowawczych i zabiegowych, jednak dokładna procedura postępowania zależ od rodzaju nowotworu, stąd niezwykle ważne jest wcześniejsze rozpoznanie histopatologiczne. Warto zwrócić uwagę na fakt, iż trwałe i skuteczne wyleczenie w przypadku tego nowotworu nie ma miejsca. Mimo dokładnej diagnostyki i prób stosowania skutecznych zabiegów i leków, rokowanie u chorych nie poprawia się i stanowi niezwykle ważny problem kliniczny. [2] Wskaźnik czasu przeżycia w przypadku tego nowotworu wynosi zaledwie 12,1 miesiąca przy stosowaniu radioterapii oraz 14,6 miesiąca przy włączeniu do terapii dodatkowo cytostatycznego leku - temozolomidu. Tylko 3-8% chorych przeżywa dłużej niż 3 lata. [9] Masa i gęstość komórkowa guza, wysokie ciśnienie wewnątrz czaszki czy utrudniony przepływ krwi przez mózg utrudnia działanie wielu leków. [7] Najczęściej terapię rozpoczyna zabieg chirurgiczny, a decyzje podejmowane są zgodnie z zaleceniami NCCN (ang. National Comprehensive Cancer Network) i podyktowane są czynnikami takimi jak wiek chorego, jego stan, umiejscowienie guza czy moment od ostatniego zabiegu chirurgicznego (dotyczy choroby nawrotowej). Ze względu na fakt, iż glejak to struktura naciekająca zabieg chirurgiczny pomaga w rozpoznaniu histopatologicznym, ale nie umożliwia całkowitego wycięcia guza, stąd leczenie chirurgiczne ma na celu wydłużenie życia pacjenta, ale nie prowadzi do wyleczenia.

Kolejnym krokiem w przebiegu leczenia glejaków jest pooperacyjna radioterapia, mająca wpływ zarówno na ogólny czas przeżycia chorego jak i na czas remisji choroby. Istnieje wiele technik radioterapii, jednak obecnie często stosuje się zastosowanie dawki 60 Gy w 30 frakcjach w czasie 6-tygodniowego leczenia. Czynnikiem wpływającym na ograniczone działanie radioterapii jest obecność ognisk martwiczych, co skutkuje często miejscową hipoksją która ogranicza promienioczułość komórek nowotworowych. Dodatkowym ograniczeniem jest obecność bariery krew-mózg, zmniejszająca skuteczność działania wielu stosowanych leków. W związku z powyższym zaczęto skojarzać metodę radiologiczną z chemioterapią. Najczęściej stosuje się radiochemioterapię z zastosowaniem temozolomidu, który podaje się w dawce 75mg/m2 na dobę. Po zakończeniu terapii pacjent nadal przyjmuje 6 cykli temozolomidu o dawce 150-200mg/m2 przez 5 dni powtarzanych co 28dni. [3]

Bibliografia:

1. Biernat W, Molekularne podłoże procesu progresji złośliwości glejaków rozlanych ośrodkowego układu nerwowego. Onkol. Pol. 1999, 2:113-119.
2. Fijuth i wsp, Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, 2013, 42-57
3.  Bigos E, Spych M, Masłowski M, Gottwald L, Fijuth J, Glejak wielopostaciowy mózgu –problem coraz bardziej aktualny, 2014
4. Meder J, Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa, 2014:21-29
5. [5] Lisa M, DeAngelis, MD, Jay S, Loeffl er, MD, John de Groot, MD, Nicole Shonka,Pierwotne i przerzutowe guzy mózgu, [https://czelej.com.pl/images/file/fragmenty%20ksiazek/Nowotwory%20z%C5%82o%C5%9Bliwe/Nowotwory%20z%C5%82o%C5%9Bliwe%20t2%20r23.pdf],
6. Fijuth J, Nowacki P, Neuroonkologia , ISSN 1734–5251:12-17
7. Gliński B, Ząbek M, Urbański J,Glejak wielopostaciowy: impas czy
8. Cieślak E, Nawrocki S, Postępy w leczeniu nawrotów złośliwych glejaków mózgu, Współczesna Onkologia,2006, vol. 10; 7:334–339
9. Rojek A, Zub W.L, Waliszewska-Prosół M, Bladowska M, Obara K, Ejma M, Wieloletnie przeżycie chorych z glejakiem wielopostaciowym — opisy przypadków, Polski Przegląd Neurologiczny 2015; 12 (2):107–115