Skręcenie stawu skokowego – kiedy wystarczy odpoczynek, a kiedy potrzebna jest fizjoterapia?

Skręcenie stawu skokowego – jakie są stopnie urazu?

Skręcenia stawu skokowego, a konkretniej stawu skokowo-goleniowego, należą do jednych z najczęstszych urazów narządu ruchu, z którymi zgłaszamy się na izbę przyjęć czy do lekarza pierwszego kontaktu. Niestety, znajdują się również na liście jednych z najczęściej bagatelizowanych urazów, co może w przyszłości doprowadzić do postępujących zmian zwyrodnieniowych, niestabilności stawu skokowego i znacznego ograniczenia dotychczasowej aktywności fizycznej, a także do wytworzenia kompensacji na wyższych poziomach, tj. w kolanie, biodrze czy kręgosłupie.

Stabilność stawu skokowego zapewnia nam szeroko rozbudowany system struktur anatomicznych i fizjologicznych, tj. ścięgna, więzadła, torebka stawowa, mięśnie, układ kostny, receptory czuciowe i ich reprezentacje w OUN.

Nie wchodząc w anatomiczne szczegóły stabilizacji czynnej i biernej stawu skokowego, możemy wyróżnić trzy stopnie jego skręcenia:

• I stopień – przebiega bez uszkodzenia struktur więzadłowych. Występuje umiarkowany ból i obrzęk, choć nie zawsze. Pacjent jest w stanie przenosić ciężar własnego ciała. Brak mechanicznej niestabilności stawu.
• II stopień – związany jest z częściowym uszkodzeniem więzadeł. Występują krwiak, znaczny obrzęk oraz dolegliwości bólowe w trakcie chodu. Ruchomość stawu jest niepełna.
• III stopień – towarzyszy mu zerwanie struktur więzadłowych. Charakteryzuje się dużą niestabilnością, tj. pacjent nie jest w stanie obciążyć stopy. Pojawia się masywny obrzęk oraz krwiak, którym towarzyszy znaczne ograniczenie zakresu ruchomości.

Uraz szyjny po wypadku – co dzieje się z ciałem podczas zderzenia?

Ból między łopatkami – skąd się bierze i kiedy wymaga leczenia? Fizjoterapeuta wyjaśnia

Strzelanie w kolanach – kiedy to norma, a kiedy sygnał ostrzegawczy?

Dlaczego boli krzyż po przebudzeniu? Fizjoterapeuta o przyczynach porannego bólu pleców

Ból barku przy podnoszeniu ręki. Skąd się bierze i kiedy warto zgłosić się do fizjoterapeuty?

Rwa kulszowa czy zwykły ból pleców? Po tych objawach można ją rozpoznać

Co dzieje się w stawie skokowym bezpośrednio po urazie?

To, czego nie widzimy, a co dzieje się w stawie tuż po urazie, bez względu na to, z którym stopniem uszkodzenia mamy do czynienia, to przede wszystkim zmiany w mikrokrążeniu. Dochodzi do zwiększenia średnicy naczyń i przepuszczalności komórek, wycieku płynów z uszkodzonych naczyń oraz zmniejszenia ich perfuzji, co skutkuje obrzękiem i pojawieniem się dolegliwości bólowych.

Skręcenie stawu skokowego – czy wystarczy odpoczynek?

Jeśli weźmiemy pod uwagę mechanizmy skręceń stawu skokowego oraz to, jakie struktury więzadłowe mogą ulec uszkodzeniu, a także możliwość złamania, odpowiedź brzmi: nie. Sam odpoczynek nie jest żadnym „leczeniem”.

Rehabilitacja jest niezbędnym elementem całej układanki, jaką jest powrót do zdrowia i aktywności fizycznej sprzed urazu.

Staw skokowy (ani żaden inny) nie odzyska pełnej sprawności bez odpowiednio dobranej fizjoterapii oraz ćwiczeń. Brak rehabilitacji może doprowadzić do wielu powikłań i nawracających skręceń stawu, zwłaszcza podczas uprawiania takich sportów jak koszykówka, siatkówka czy piłka nożna.

Jaki jest główny mechanizm skręcenia stawu skokowego?

Po pierwsze – nadmierna inwersja stopy, czyli najprościej mówiąc ruch, w którym podeszwa stopy kieruje się do środka. Zazwyczaj dochodzi wtedy do uszkodzenia więzadeł znajdujących się po bocznej stronie stawu skokowo-goleniowego, a przede wszystkim:

• więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL),
• więzadła skokowo-strzałkowego tylnego (PTFL),
• więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego (AITFL),
• więzadła strzałkowo-piętowego (CFL).

Kiedy może dojść do takiego urazu? Na przykład w trakcie wyskoków i lądowania, nagłej zmiany kierunku przy ustabilizowanej stopie, podczas biegania po nierównym, wyboistym terenie czy lądowania na stopie przeciwnika.

Po drugie – choć zdecydowanie rzadziej – może wystąpić ewersyjne skręcenie stawu skokowego, w którym podeszwa stopy kieruje się „na zewnątrz”. Może wówczas dojść do uszkodzenia więzadła przyśrodkowego (trójgraniastego). Należy również uwzględnić, że jeśli siła działająca na staw jest wystarczająco duża, może doprowadzić do uszkodzenia więzozrostu i/lub złamania kostki bocznej. Dlatego ewersyjne skręcenie stawu skokowego, choć stosunkowo rzadkie, jest zdecydowanie poważniejszym urazem.

Jak diagnozuje się skręcenie stawu skokowego?

Czy posiadamy w swoim warsztacie jakieś badania kliniczne służące do diagnostyki skręcenia stawu skokowego? Oczywiście. Przede wszystkim wywiad.

Diagnostyka obejmuje również:

• ocenę funkcji zarówno w czasie stania, chodu, jak i leżenia,
• badanie ruchów czynnych i biernych oraz ruchów z oporem,
• badanie palpacyjne stawu,
• test szuflady przedniej w celu oceny więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL),
• test odwrócenia stopy w celu oceny ciągłości więzadła strzałkowo-piętowego,
• test oceny ciągłości więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i inne,
• badania obrazowe, tj. RTG/USG.

I co dalej?

Jeśli spełniamy większość przesłanek wskazujących na II lub III stopień skręcenia stawu skokowego, zdecydowanie powinno zostać przeprowadzone badanie RTG w celu wykluczenia ewentualnych złamań.

Jakie cele stawia sobie fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego?

Prawidłowo dobrana rehabilitacja powinna przeciwdziałać dysfunkcjom, które mogą pojawić się po pewnym czasie od urazu, tj.:

• osłabieniu siły mięśniowej,
• ograniczeniu zakresu ruchomości w stawie we wszystkich płaszczyznach,
• zaburzeniom czucia głębokiego.

Powinna także być ukierunkowana na:

• odtworzenie prawidłowego wzorca chodu,
• przywrócenie prawidłowej biomechaniki stawu,
• ograniczenie procesów włóknienia tkanki łącznej,
• zwiększenie przepływu krwi i chłonki w tkankach, usprawniając tym samym leczenie,
• trening sensomotoryczny, który nie zrobi się sam!

Pamiętajmy o tym, że zaburzona funkcja proprioceptorów może doprowadzić do opóźnienia reakcji na działające bodźce (niestabilne podłoże, nagły, niekontrolowany ruch), a także znacznie spowolnić odruchy stabilizujące staw. Stwarza to ryzyko ponownego urazu. Pacjent może zakończyć leczenie, kiedy dolegliwości bólowe miną, a staw skokowy nadal nie będzie nadążał z wysyłaniem informacji ostrzegawczych o kolejnym urazie.

Dlatego każdorazowo rehabilitacja powinna być ukierunkowana na ćwiczenia poprawiające czucie głębokie!

Protokół PEACE & LOVE po skręceniu stawu skokowego

Aktualne wytyczne w zakresie leczenia skręceń stawu skokowego obejmują m.in. protokół PEACE & LOVE, który powinien być wprowadzony już w pierwszej lub drugiej dobie od urazu. Jest on związany z aktywną pracą pacjenta (i fizjoterapeuty) nad mobilnością, siłą i propriocepcją.

Nie ma tam mowy o wylegiwaniu się w ortezie na kanapie przez najbliższe kilka tygodni.

W skrócie:

W pierwszych dobach od urazu – PEACE:

• Protection – nie stosujemy unieruchomienia kończyny, a chronimy ją przed bólem.
• Elevation – uniesienie kończyny dolnej.
• Avoid anti-inflammatories – unikamy powszechnie stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ stan zapalny jest nieodłącznym elementem procesu gojenia się tkanek.
• Compression – można zastosować bandaż lub ortezę, aby przeciwdziałać kolejnym urazom w fazie ostrej.
• Education – edukacja pacjenta na temat urazu i wyzwań, które go czekają.

LOVE – w kolejnych tygodniach od urazu:

• Load – progresywne obciążanie kończyny dolnej.
• Optimism – pozytywne nastawienie, które może wspierać proces powrotu do zdrowia.
• Vascularisation – ćwiczenia aerobowe bez prowokowania dolegliwości bólowych.
• Exercise – wprowadzenie ćwiczeń przywracających prawidłową ruchomość oraz siłę mięśniową kończyny dolnej.

Jak przebiega rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego?

W kolejnych dniach wprowadzane są aktywne ćwiczenia izometryczne w celu poprawy siły mięśniowej i zakresu ruchomości czynnej, a także praca nad prawidłowym wzorcem chodu i progresywne obciążanie kończyny dolnej.

Następnie wprowadza się trening propriocepcji, ćwiczenia ekscentryczne mięśni łydki oraz trening dynamiczny, tj. wyskoki i lądowanie, nagłe zmiany kierunku ruchu w trakcie biegu, a w końcu powrót do sportu lub aktywności sprzed urazu.

Dlaczego rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego jest tak ważna?

Rehabilitacja stawu skokowego po urazie wiąże się z kompleksowym podejściem do procesu leczenia. Chodzi nie tylko o zniwelowanie dolegliwości bólowych, które towarzyszą pacjentowi w pierwszych tygodniach, ale również – co najważniejsze – o przywrócenie prawidłowej ruchomości, siły i propriocepcji. Wszystko po to, żeby w przyszłości pacjent nie „dorobił się” przewlekłej niestabilności stawu, zmian zwyrodnieniowych czy szeregu kompensacji w stawach położonych znacznie wyżej.