Ciąża pozamaciczna - objawy, przyczyny, zagrożenia i powikłania

Jak dochodzi do zapłodnienia i rozwoju ciąży?

Ciąża pozamaciczna jak sama nazwa wskazuje oznacza to iż ciąża w tym mechanizmie rozwijasię poza jamą macicy. Nazywana bywa również ciążą ektopową lub po łacinie graviditas extrauterina - wyjaśnia ginekolog.

Aby zrozumieć czym jest ciąża pozamaciczna koniecznie należy wspomnieć o tym jak i gdzie dochodzi do zapłodnienia i prawidłowego rozwoju ciąży oraz na którym etapie pojawia się nieprawidłowość prowadząca do powstania ciąży ektopowej.

W przypadku ciąży prawidłowej rozwijający się zarodek wzrasta w jamie macicy. Powstaje on w wyniku połączenia się komórki jajowej z plemnikiem. Prawidłowo komórka jajowa uwalniana jest w jajniku w czasie owulacji. Wypada ona do jamy otrzewnej, skąd strzępki jajowodu, jak macki ośmiornicy wyłapują ją i przeprowadzają przez jajowód, który jest cienkościenną rurką. Wewnątrz jajowodu ruch rzęsek pokrywających jego nabłonek, oraz ruchy perystaltyczne samego jajowodu prowadzącą komórkę jajową do wnętrza jamy macicy. Plemnik z kolei uwolniony jest podczas ejakulacji do pochwy, skąd aktywnie, przy użyciu witki przepływa przez szyjkę macicy, jamę macicy i jajowód by tam spotkać się z komórką jajową i po połączeniu stworzyć jajo płodowe z zarodkiem w jego wnętrzu - szczegółowo tłumaczy mechanizm zapłodnienia doktor Łulasz Blukacz.

Czym zatem jest ciąża pozamaciczna?

W przypadku gdy do połączenia się plemnika z komórką jajową dojdzie wcześniej, w obrębie jajnika lub w jamie otrzewnej dojść może do powstania ciąży pozamacicznej.
Większość ciąż pozamacicznych powstaje jednak w wyniku zapłodnienia komórki jajowej w obrębie jajowodu, czyli tam, gdzie do zapłodnienia dojść powinno fizjologicznie. Jednakże zapłodnione już jajo płodowe nie przesuwa się dalej do jamy macicy lecz pozostaje w jajowodzie. Innymi lokalizacjami ciąży pozamacicznej może być również szyjka macicy, jama brzuszna - pomiędzy pętlami jelitowymi lub w pobliżu innych narządów takich jak wątroba czy śledziona. Sporadycznie do rozwoju ciąży pozamacicznej dochodzić może również w obrębie blizn najczęściej po cięciu cesarskim, przede wszystkim w obrębie blizny na samym mięśniu macicy - wyjaśnia ekspert.

I dodaje:

Niemożliwe jest natomiast wystąpienie ciąży pozamacicznej w narządach oddalonych od narządów rodnych takich jak płuco, serce czy mózg. Całkowicie nieprawdopodobne byłoby również pojawienie się ciąży pozamacicznej w kolanie, mimo iż takie pytania czasami padają ze strony pacjentek.

Dlaczego tydzień ciąży ma znaczenie? Wiek ciąży a badania prenatalne

Onkopłodność. Jak zabezpieczyć płodność przed leczeniem nowotworu?

Skąd się biorą ciążowe kilogramy? Anatomia przyrostu masy ciała

Ból podbrzusza u kobiet – co może oznaczać? Przyczyny, diagnostyka i objawy alarmowe

Czy miesiączki po ciąży mogą być bardziej bolesne? Ginekolog odpowiada

Jak łagodzić ból miesiączkowy po porodzie? Porady ginekologa

Występowanie ciąży pozamacicznej w populacji

Jak wspomniałem już wyżej zdecydowana większość ciąż ektopowych rozwija się w obrębie jajowodów. Stanowi to około 97% wszystkich ciąż pozamacicznych. Ze względu na umiejscowienie rozwijającej się nieprawidłowo ciąży pozamacicznej wyróżniamy ciąże jajnikowe, jajowodowe, brzuszne, szyjkowe lub o innych lokalizacji - precyzuje dr n. med. Łukasz Blukacz.

Ciąża pozamaciczna jest częstym powikłaniem w rozwoju wczesnej ciąży.

Nieprawidłowa lokalizacja rozwijającego się jaja płodowego tyczy się około 2% wszystkich ciąż. Odsetek ten może być jednak większy w pewnych grupach kobiet obarczonych innymi czynnikami ryzyka.

Rozpoznanie ciąży

Większość kobiet zgłasza się do ginekologa celem potwierdzenia ciąży w chwili, gdy nie zanotowały pojawienia się spodziewanego krwawienia miesiączkowego.

Najczęściej na tym etapie kobieta ma już wykonany test ciążowy zakupiony w aptece, który wstępnie daje odpowiedź na pytanie czy zaburzenie rytmu miesiączkowania spowodowane może być ciążą. Wiele kobiet wykonuje również badanie laboratoryjne, które na podstawie analizowanej próbki krwi daje odpowiedź ilościowa w zakresie białka, które wydziela się w przypadku ciąży. Białkiem tym jest gonadotropina kosmówkowa. Służyć ono może również do oceny prawidłowości rozwoju wczesnej ciąży i obserwacja dynamiki jego przyrostu może być pomocna w diagnostyce ciąży pozamacicznej - podkreśla lekarz.

Wiele kobiet na tym etapie doświadcza już dolegliwości związanych z wczesną ciążą. Może to być osłabienie, senność, nudności i wymioty, tkliwość piersi oraz pobolewanie w obrębie podbrzusza.

Niestety, ale wczesna ciąża pozamaciczna nie różni się znacząco w swoim przebiegu od ciąży fizjologicznej czyli prawidłowej. Na początkowym etapie ciąży pozamacicznej dochodzi zarówno do opóźnienia wystąpienia prawidłowej miesiączki, jak i wyniki badań wykonanych ambulatoryjnie, czyli testu ciążowego z moczu porannego czy badania laboratoryjnego z próbki krwi są pozytywne. Dodatkowo w ciąży pozamacicznej, szczególnie wczesnej pojawiają się dokładnie te same objawy co we wczesnej ciąży o prawidłowej lokalizacji. Mianowicie osłabienie, senność, nudności i wymioty oraz tkliwość piersi i pobolewanie w okolicy podbrzusza towarzyszą tak samo ciąży pozamacicznej. Dopiero z czasem jej trwania wychodzą na pierwszy plan dolegliwości bólowe, do których dołączać się może również krwawienie z dróg rodnych - przekazuje ginekolog.

W przypadku stwierdzenia silnych dolegliwości bólowych czy krwawienia przy podejrzeniu wczesnej ciąży koniecznym jest skonsultowanie się z lekarzem ginekologiem celem diagnostyki ciąży, a przede wszystkim prawidłowości jej umiejscowienia.

Diagnostyka ciąży pozamacicznej

W trakcie konsultacji ginekologicznej mającej na celu potwierdzenie ciąży lekarz wykonuje badania fizykalnie, a aktualnie często wspomaga się badaniem ultrasonograficznym celem potwierdzenia prawidłowości lokalizacji ciąży.

Jak wspomniałem wyżej, ciąża rozwijająca się fizjologicznie umiejscawia się w jamie macicy i tam rozwija się przez kolejne tygodnie ciąży, aż do szczęśliwego rozwiązania czyli porodu. Jeśli w badaniu ultrasonograficznym nie udaje się zlokalizować pęcherzyka ciążowego z zarodkiem w obrębie jamy macicy koniecznym jest ustalenie jego lokalizacji. Lekarz w sytuacji takiej ocenia jajowody, jajniki, bezpośrednie sąsiedztwo tych narządów w obrębie jamy brzusznej oraz szyjkę macicy i ewentualne blizny, przede wszystkim bliznę po cięciu cesarskim czy ubytki mięśniówki macicy celem zlokalizowania nieprawidłowo umiejscowionego pęcherzyka ciążowego - wyjaśnia doktor Blukacz.

Nawet w przypadku gdy nie udaje się całkowicie zlokalizować ciąży pozamacicznej, a w badaniu nie udało się potwierdzić prawidłowy lokalizacji ciąży dalej prawdopodobnym jest wystąpienie ciąży ektopowej o lokalizacji nieustalonej.

Sytuacja taka tym bardziej wymaga dalszej diagnostyki i leczenia szpitalnego - ostrzega.

Kiedy należy się obawiać ciąży pozamacicznej?

Jeśli konsultacje ginekologiczna jeszcze się nie odbyła i nie udało się jeszcze potwierdzić ciąży rozwijającej się prawidłowo, a już podejrzewać można, iż jest się w ciąży na podstawie spóźniający się miesiączki czy wykonanego testu ciążowego należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości, które mogą naprowadzić na prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej.

Należeć będą do nich przede wszystkim pojawienie się krwawienia z dróg rodnych lub nasilający się ból brzuch. Dodatkowo szczególnej uwagi i pilnej konsultacji będą wymagały objawy krwotoku wewnętrznego czyli znaczne osłabienie, szybka akcja serca, bladość i zimny pot występujący na twarzy i skórze. Sytuacja taka wymaga bezwzględnie szybkiej pomocy lekarskiej - wylicza nasz rozmówca.

I dodaje:

Objawy podobne do ciąży pozamacicznej mogą dawać zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięte torbiele jajnikowe oraz skręt torbieli czy guza jajnika. Ból i krwawienie pojawiać się mogą również przy poronieniu czy w przypadku endometriozy. Niezmiennie jednak objawy te wymagają konsultacji z lekarzem w trybie pilnym.

Komu zagraża ciąża pozamaciczna?

Ciąża pozamaciczna jest stosunkowo często powikłaniem wczesnej ciąży i dotyczyć może około dwóch procent czyli jednej na pięćdziesiąt ciąż.

Szczególnie wyższym ryzykiem obarczone są panie, które w przyszłości przechodziły już ciążę pozamaciczną. Każda interwencja chirurgiczna w obrębie jamy brzusznej, w szczególności jeśli tyczyła się jajników, jajowodów i macicy dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Ryzykiem takim obarczone są również panie, które w przyszłości przechodziły stany zapalne narządów miednicy mniejszej - zapalenia jajników i jajowodów oraz panie z potwierdzonym zakażeniu chlamydią.

I jak podkreśla ginekolog Łukasz Blukacz ryzyko to dotyczy również ciąż uzyskanych za pomocą technik wspomaganego rozrodu:

Większym ryzykiem ciąży pozamacicznej charakteryzują się również ciąże uzyskane za pomocą technik wspomaganego rozrodu, a zatem w postępowaniu in vitro. Nie jest to jednak w żaden sposób przeciwwskazania do wykonywania takich zabiegów, oczywiście o ile istnieją ku temu zasadne przesłanki medyczne.

W związku z tym można powiedzieć, że ciąża pozamaciczna w mniejszym lub większym stopniu zagraża praktycznie każdej kobiecie w wieku rozrodczym, przy czym w niektórych grupach ryzyko to dodatkowo się zwiększa.

Czym grozi ciąża pozamaciczna?

Ginekolog wyjaśnia w jakich warunkach ciąża może rozwijać się prawidłowo:

Ciąża pozamaciczna rozwija się poprzez wrastanie w narządy, które nie są przygotowane naprzyjęcie jaja płodowego z zarodkiem w jego wnętrzu. W warunkach prawidłowych zapłodniona komórka jajowa wrasta w błonę śluzową macicy. Błona ta wyściełająca wnętrze macicy jest wcześniej fizjologicznie przygotowana, spulchniona i bogato ukrwiona, gotowa na przyjęcie zarodka. Macica jest jedynym narządem w organizmie człowieka który jest w stanie zwiększyć swoją objętość umożliwiając rozwój ciąży w przestrzeni kolejnych tygodni jej trwania. Dodatkowo ukrwienie macicy zabezpiecza właściwą ilość składników odżywczych, które są konieczne do zapewnienia prawidłowego rozwoju płodu.

Jednak:

Ciąża rozwijająca się pozamacicznie, w obrębie innych narządów z reguły nie ma możliwości wzrostu powyżej kilku maksymalnie kilkunastu tygodni. Zwiększające swoją objętość jajo płodowe doprowadza do zniszczenia narządu w obrębie którego się rozwija, zarówno poprzez wrastanie w jego strukturę jak i jego rozerwanie, które prowadzi do krwotoku wewnętrznego.mCzęść ciąż pozamacicznych może spontanicznie obumrzeć w obrębie narządów, w których się rozwija, jednakże znaczna ich część doprowadza do wystąpienia powikłań, które wymagają pilnego leczenia chirurgicznego niejednokrotnie kończącego się koniecznością usunięcia całości zajętego narządu - tłumaczy Łukasz Blukacz.

Leczenie ciąży pozamacicznej

Po stwierdzeniu ciąży pozamacicznej dostępne jest kilka metod postępowania.

Przede wszystkim leczenie farmakologiczne, które ma na celu zatrzymanie wzrostu i spowodowanie obumarcia ciąży pozamacicznej, a następnie jej wchłonięcie oraz postępowanie zabiegowe - chirurgiczne drogą laparoskopii bądź laparotomii czyli z koniecznością otwarcia jamy brzusznej i usunięcia samej ciąży pozamacicznej i fragmentu lub całości zajętego narządu - wymienia ekspert.

Leczenie ciąży pozamacicznej odbywa się w szpitalu, pod opieką lekarzy i położnych, gdyż konieczny jest stały nadzór i niejednokrotnie szybka ocena ryzyka i zdecydowanie w przypadku konieczności podjęcia pilnego zabiegu operacyjnego. Po leczeniu zabiegowym okres hospitalizacji może nadal obejmować kilka kolejnych dni.

Rokowanie i zagrożenia

Lekarz jednoznacznie podkreśla, że ciąża pozamaciczna nie daje szans na prawidłowe urodzenie dziecka.

Współczesna medycyna nie zna możliwości, która pozwalałaby na przeniesienie ciąży z jej lokalizacji w obrębie innych narządów do jamy macicy, co miałoby umożliwić jej prawidłowy rozwój i pomyślny zakończenie.

I niestety:

Leczenie ciąży pozamacicznej każdorazowo wymaga przerwania jej trwania najlepiej przed wystąpieniem powikłań, takich jak pęknięcie jajowodu czy krwotok wewnętrzny. Pamiętać należy, że ciąża ektopowa stanowi zagrożenie życia w związku z czym nie może być zbagatelizowana. Globalnie ciąże pozamaciczne odpowiadają za około 5 do 10% wszystkich zgonów kobiet, najwięcej tych zgonów przypada na kraje rozwijające się, gdzie dostęp do nowoczesnej diagnostyki i odpowiednich metod leczenia jest bardzo ograniczony.

Niemniej jednak odsetek ciąż pozamacicznych w krajach wysoce rozwiniętych jest niejednokrotnie wyższy, niż w krajach rozwijających się.

Wynikać to może z późniejszego wieku macierzyństwa, a co za tym idzie kumulacji czynników ryzyka na przestrzeni życia. Warto też pamiętać, że nawet wcześnie rozpoznana i właściwie i skutecznie leczona ciąża pozamaciczna podnosić będzie ryzyko następnych ciąż pozamacicznych. Poza tym konsekwencją ciąży pozamacicznej i jej leczenia może być obniżenie płodności i trudność w zajściu w kolejne ciąże - przestrzega drn.med. Łukasz Blukacz.

Bibliografia:
Grzegorz Bręborowicz (red.). “Położnictwo i ginekologia”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL

B.P. Goksedef, S. Kef, A. Akca, R.N. Bayik i inni. “Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy: definition of the clinical findings:. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology