Semaglutyd i tirzepatyd odmieniają leczenie otyłości. Ale bez dietetyka łatwo o niedobory i efekt jo-jo

Jak działają leki na otyłość z grupy GLP-1?

Semaglutyd i tirzepatyd to tzw. analogi (agoniści) receptora GLP-1 — naśladują hormon jelitowy, który reguluje uczucie sytości i wydzielanie insuliny. Leki spowalniają opróżnianie żołądka i działają na ośrodki apetytu w mózgu, dzięki czemu pacjent je mniej i rzadziej myśli o jedzeniu. Ich skuteczność potwierdziły duże badania kliniczne: w programie STEP 1 semaglutyd pozwolił zredukować masę ciała średnio o ok. 15 proc. w 68 tygodni (NEJM, 2021), a tirzepatyd w badaniu SURMOUNT-1 — nawet o ponad 20 proc. w 72 tygodnie (NEJM, 2022). Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości podkreśla jednak w zaleceniach z 2024 r., że farmakoterapia jest zawsze uzupełnieniem, a nie zamiennikiem leczenia niefarmakologicznego, czyli diety, aktywności fizycznej i wsparcia psychologicznego.

- Analogi GLP-1 to leki, które przede wszystkim wpływają na szybsze osiąganie uczucia sytości i zmniejszenie apetytu. Wiele osób, które je stosują, po raz pierwszy od dłuższego czasu mogą przestać notorycznie myśleć o jedzeniu. Staje się ono po prostu paliwem. Gdy uczucie sytości pojawia się szybciej, osoba na diecie nie ma poczucia, że musi coś zostawić na talerzu, tylko zwyczajnie nie jest w stanie już wszystkiego zjeść. Analogi GLP-1 są też skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2, a stabilniejsza glikemia to lepsze samopoczucie i większa kontrola nad jedzeniem – wyjaśnia ekspertka, dietetyczka Bogna Lange-Szczepaniak.

Jesz, choć nie jesteś głodny? Sprawdź, czym jest jedzenie emocjonalne

Waga ważniejsza niż kompetencje? Stygmatyzacja otyłości uderza w kariery i zdrowie Polaków

Podróżowanie z otyłością – samolot, plaża i pewność siebie. Praktyczny poradnik na urlop

Analogi GLP-1 w praktyce klinicznej: działania niepożądane, monitorowanie i zapobieganie efektowi jo-jo

„Proszę mniej jeść i więcej się ruszać” – dlaczego to za mało w leczeniu otyłości?

Rola psychodietetyka w leczeniu otyłości. Kiedy sama dieta to za mało?

Zacznij leczyć otyłość dziś — bez kolejki, bez czekania

Przejdź do serwisu

Mniejszy apetyt to nowe wyzwania żywieniowe

Paradoksalnie to, co jest największą zaletą leków na otyłość, bywa też źródłem problemów. Gdy apetyt gwałtownie spada, pacjenci jedzą bardzo małe porcje — i łatwo o zbyt głęboki deficyt energetyczny oraz niedobory. Najczęstsze błędy podczas terapii to:

• skupianie się na ilości jedzenia, a nie na jego jakości i gęstości odżywczej,
• zbyt mała podaż białka, co sprzyja utracie masy mięśniowej,
• niedostateczna ilość witamin i składników mineralnych,
• picie zbyt małej ilości płynów, grożące odwodnieniem,
• ignorowanie skutków ubocznych (nudności, wymiotów, zaparć czy biegunek), które dodatkowo hamują apetyt.

Bogna Lange-Szczepaniak zwraca uwagę na to, że:

- Osoby stosujące analogi GLP-1 często skupiają się na ilości, a zapominają o jakości i gęstości odżywczej pokarmów. Brak apetytu może prowadzić do powstania zbyt dużego deficytu energetycznego, który daje efekt w postaci szybkiej redukcji masy ciała. Niestety nie dostarczamy wtedy odpowiedniej ilości makroskładników (szczególnie białka) oraz witamin i składników mineralnych, niezbędnych do optymalnego funkcjonowania organizmu. 

To jednak nie wszystko:

- Na początku stosowania leków lub przy wprowadzaniu wyższej dawki mogą się pojawić efekty uboczne takie jak nudności, biegunki lub zaparcia, wymioty. To dodatkowo hamuje apetyt. Natomiast gdy pacjent dodatkowo pije niewielkie ilości wody, zwiększa się ryzyko odwodnienia organizmu. 

Szybkie chudnięcie a utrata mięśni

Za bezpieczne uznaje się tempo redukcji ok. 0,5–1 kg tygodniowo. Przy skutecznej farmakoterapii spadek masy ciała bywa szybszy, a wtedy rośnie ryzyko, że oprócz tkanki tłuszczowej pacjent straci znaczną ilość mięśni. Konsekwencje to wolniejszy metabolizm, spadek siły i sprawności, a w dłuższej perspektywie — sarkopenia (postępująca utrata masy i funkcji mięśni) oraz większe ryzyko efektu jo-jo. 

- Bezpieczne tempo redukcji masy ciała to 0,5 - 1 kg tygodniowo. W praktyce często początkowo redukcja przebiega szybciej, następnie potem zwalnia, ale średnie tempo redukcji nie powinno przekraczać 1 kg/tygodniowo. Jeśli stosowana farmakoterapia przynosi zamierzony efekt i pacjent wyraźnie odczuwa obniżenie apetytu, spadek masy ciała może być gwałtowniejszy. Jeśli nie wprowadzimy jednocześnie zmian w stylu życia takich jak odżywcza dieta oraz aktywność fizyczna (szczególnie ćwiczenia siłowe, które będą chronić tkankę mięśniową przez znaczącą redukcją) to ryzyko utraty nie tylko tkanki tłuszczowej, ale także znaczącej ilości tkanki mięśniowej będzie bardzo duże – przestrzega dietetyk Bogna Lange-Szczepaniak.

Badania pokazują zresztą, że po odstawieniu semaglutydu bez utrwalonych zmian stylu życia pacjenci odzyskują znaczną część utraconych kilogramów (Diabetes, Obesity and Metabolism, 2022). Dlatego eksperci zalecają łączenie terapii z dietą bogatą w białko i treningiem siłowym. Ekspertka potwierdza:

- Oczywiście, w trakcie stosowania farmakoterapii otyłości bardzo ważna jest gęstość odżywcza spożywanego pokarmu. Dietetyk, proponując rozwiązania dietetyczne pacjentowi, który zjada niewielkie porcje posiłków, powinien zwrócić ogromną uwagę szczególnie na podaż białka, błonnika oraz witamin i składników mineralnych. Trzeba pamiętać o zasadzie bezpiecznego minimum. Jeśli pacjent przez dłuższy czas je małe porcje bezwartościowego jedzenia to prosta droga do wyniszczenia organizmu, a z tym wiąże się też ryzyko sarkopenii, osteoporozy, utraty włosów czy pogorszenie jakości skóry. To także prosta droga do efektu jo-jo, gdy pacjent zechce odstawić leki. 

Podpowiada również co powinno wchodzić w skład diety pacjenta stosującego leki:

Najważniejsze zasady komponowania posiłków na diecie pacjenta stosującego analogi GLP-1 to: 

 

• lekkostrawność - posiłki nie powinny dodatkowo obciążać układu pokarmowego, który i tak opróżnia się wolniej niż dotychczas,
• odpowiednia ilość białka (około 1,2-1,5 g/kg masy ciała/dobę),
• podaż błonnika, który będzie wspierał funkcjonowanie układu pokarmowego, 
• pokrycie zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne, przy zachowaniu małych porcji posiłków,
• wystarczająca podaż płynów. 

Dietetyk i lekarz w jednym zespole

Otyłość jest chorobą przewlekłą — tak klasyfikują ją WHO i polskie towarzystwa naukowe — dlatego jej leczenie wymaga opieki zespołowej. Lekarz prowadzi farmakoterapię i monitoruje stan zdrowia, dietetyk dba o wartość odżywczą diety, pomaga łagodzić skutki uboczne i zapobiega niedoborom, a psycholog czy trener wspierają trwałą zmianę nawyków. Kluczem jest stały przepływ informacji, zwłaszcza gdy zmienia się dawka leku lub preparat.

- Zmiana sposobu żywienia pacjenta to tylko jeden element procesu leczenia choroby otyłościowej. Współpraca lekarza odpowiedzialnego za farmakoterapię i nadzór nad stanem zdrowia pacjenta, dietetyka a często także psychologa, trenera daje lepsze efekty na wszystkich płaszczyznach terapii. Gdy dołożymy do tego wsparcie najbliższego otoczenia to mamy bardzo dobre warunki do tego, aby pacjent osiągnął swoje cele. W relacji lekarz-dietetyk ważny jest stały kontakt, szczególnie gdy lekarz modyfikuje dawkę leku lub zmienia preparat – wyjaśnia Bogna Lange-Szczepaniak.

I tłumaczy:

- Zadaniem dietetyka jest wsparcie przy niwelowaniu skutków ubocznych, zaproponowanie posiłków o odpowiedniej gęstości odżywczej oraz ich dostosowanie do ewentualnych niedoborów, które mogą pojawiać się w czasie procesu leczenia. Współpraca powinna opierać się na stałym przepływie informacji i jasnym podziale ról.

Agoniści receptora GLP-1 to najskuteczniejsze dostępne dziś leki na otyłość, ale ich działanie nie zwalnia z pracy nad stylem życia. Zmniejszony apetyt bez fachowego wsparcia łatwo prowadzi do niedoborów pokarmowych, utraty mięśni i powrotu wagi po odstawieniu leku. Rolą dietetyka jest zadbanie o to, by każda mała porcja była maksymalnie odżywcza, a tempo chudnięcia — bezpieczne. Najlepsze efekty przynosi model opieki skojarzonej, w którym lekarz i dietetyk działają jak jeden zespół.

Bibliografia

Wilding J.P.H. i wsp., Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (badanie STEP 1), The New England Journal of Medicine, 2021, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032183

Jastreboff A.M. i wsp., Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (badanie SURMOUNT-1), The New England Journal of Medicine, 2022, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038

Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i wsp., Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 — stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, Medycyna Praktyczna, wyd. spec. 1/2024, https://ptlo.org.pl/resources/data/forms/aktualnosci/258/ws_ptlo_otylosc_2024_final.pdf

Wilding J.P.H. i wsp., Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2022, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35441470/

World Health Organization, Obesity and overweight — Fact sheet, WHO, 2024, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight