Formularz

Data zachorowania*

pole wymagane

Do kiedy potrzebujesz zwolnienie?*

pole wymagane

Co Ci dolega?*

pole wymagane

Wskaż temperaturę ciała (w Celsjuszach):*

pole wymagane

Podaj NIP pracodawcy: *

pole wymagane

Akceptuję regulamin serwisu haloDoctor.pl oraz informację o danych osobowych.

pole wymagane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez jest BioStat Sp. z o.o danych osobowych dotyczących stanu zdrowia i przekazanie ich wybranemu lekarzowi/specjaliście w celu umówienia wizyty. Dowiedz się więcej

pole wymagane